一、如何正确理解新型农村牧区合作医疗？

新型农村牧区合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

“新农合”在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

二、新农合补偿款如何结算?

医院跟患者结算，按照医药费用实际发生额出院即时结报，医院先行垫付，再与旗县市合管中心结算。

三、新农合门诊医药费如何补偿？

1.门诊基金用途 用于普通门诊、慢性病、特殊病补偿、慢性粒细胞白血病门诊特殊用药费用。

2. 一般诊疗费  一般诊疗费卫生院收费标准为10元，新农合补偿8元，患者自付2元；卫生室收费标准为8元，新农合补偿6元，患者自费2元。一般诊疗费不包含于个人封顶线以内，但计入门诊总额控制指标（20%）当中。一般诊疗费在实行基本药物零差率的卫生院、卫生室开展，不执行基本药物零差率的单位不得收取一般诊疗费。

3.慢性病共14种。包括II级及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、糖尿病（注射胰岛素治疗）、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肾小球肾炎、肾病综合症、尿毒症、轻型精神病、慢性肝病。补偿详见列表。

4、特殊病病种8个：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、I型糖尿病、甲亢、慢性肝病（使用干扰素治疗）、系统性红斑狼疮、血友病。补偿详见列表。

5、康复项目的补偿  康复项目医药费的补偿按照自治区卫生厅《转发卫生部等五部委关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（内卫农字〔2011〕161号）和自治区残联等部门联合下发的《关于印发“关于将部分医疗康复项目纳入新农合保障范围的实施意见”的通知》（内残联办〔2011〕13号）执行。

四、新农合医药费补偿标准是多少？

五、新农合住院还享受哪些优惠政策？

1、新生儿免交参合费用，随参合母亲享受新农合待遇；

2、器官或组织移植供体手术费用纳入新农合补偿范围；

3、恶性肿瘤住院放化疗免起伏线。

4、年度内在相同级别医疗机构第二次及以后住院的，起伏线降低50%。

5、突泉县学田乡卫生院脑梗死脑出血设定为单病种，起伏线500元，补偿比例75%，最高限额4000元/例，限额以上部分由卫生院承担，单病种的总费用单独计算，不占卫生院次均费用。本规定仅适用于突泉县参合患者。

六、新农合重大疾病保障有哪些？

1、1-14岁先天性心脏病住院医药费补偿《关于印发内蒙古自治区农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案（暂行）的通知》（内卫发【2010】50号）执行。在医院手术治疗（含盟外区内定点医院），限价内新农合补偿80%，医疗救助支付20%。适当提高医院付费标准。

2、儿童白血病住院医药费补偿按照《内蒙古自治区卫生厅民政厅关于印发内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案的通知》（内卫农字【2011】224号）执行。在医院救治（含盟外区内定点医院），实行限价管理，新农合承担总费用的70%，民政救助资金承担总费用的30%。适当提高医院付费标准。

3、重型精神病、终末期肾病、布鲁氏杆菌住院医药费补偿按照《内蒙古自治区卫生厅民政厅关于印发内蒙古自治区农村牧区重型精神病等重大疾病医疗保障水平试点实施方案的通知》（内卫基字[2011]892号）执行。

4、血液透析和腹膜透析限额付费标准每月8000元。

5、唇腭裂、Ι型糖尿病、甲亢住院补偿，按照《内蒙古自治区卫生厅关于进一步提高新农合21种重大疾病医疗保障水平指导意见的通知》（内卫基字[2012]1394号）执行。唇腭裂手术实施限价治疗，新农合实际补偿70%。Ι型糖尿病、甲亢新农合实际补偿70%，年内制定限额补偿标准。

6、结核病患者住院、门诊治疗的补偿执行《内蒙古自治区关于对农牧民结核病患者实行免费治疗的通知》（内卫基字[2013]269号）执行.住院限额为5000元，门诊治疗限额2500元，限额以内不受药品目录限制。免费项目不得收取费用，自选药品报合管中心审批。限额以上由医院支付，限额及以下由新农合据实补偿，医院不得向患者收取费用，真正实现全免费治疗。

7、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、产科急危重症抢救住院医药费补偿按照《内蒙古自治区关于印发提高农村牧区儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、产科急危重症抢救和慢性粒细胞白血病医疗保障水平工作实施方案的通知》（内卫发[2014]36号）执行。

七、新农合大病保险是如何规定的？

新农合大病保险工作按照《兴安盟新农合大病保险工作方案执行》。将无责任方意外伤害住院医药费补偿纳入商业保险经办。大病累计结算不包括卫生院患者的自付费用、不在卫生院结算。未审批到盟外住院不享受二次补偿。

八、跨年度住院补偿是如何规定的？

上一年度出院在下一年度结算的，按照上一年度补偿政策结算；跨年度住院的参合人员，如果连续参合的，按出院年度补偿政策补偿；出院年度未参合的，按参合年度补偿政策只补偿参合年度费用。

九、盟外就医是如何规定的？

转盟外就诊由二级及以上医疗机构提出转诊意见，旗县市新农合管理中心审批。盟外转诊一律向公立医疗机构推荐，盟外民营医疗机构不予补偿。长期在外地居住的可直接在外地就诊，申请补偿时需提供证明材料（当地居住证或居委会证明）。盟内急危重患者急需到外地就诊的，要在入院后5个工作日内向旗县市新农合管理中心报告，否则按未审批对待。转诊实行计算机管理(网上转诊)。未办理转诊审批的不予补偿。

十、新农合药品目录、诊疗项目的执行标准是什么？

（一）、药品目录

1、、药品目录  执行《内蒙古自治区新农合报销药品目录》（内卫计规范〔2015〕1号.

2、二级及以上医疗机构用准入法，可报销药品1988种；苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室、社区卫生服务站，使用甲类药品、“国家基本药物目录品种”、“常用低价药目录品种”予以报销。中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。

3、、甲类药品和“国家基本药物”、“常用低价药”全额列入报销基数，其中国家基本药物在医院原报销比例基础上提高10%，乙类药品按90%纳入报销基数。

4、、一级医院需全部使用甲类药品、“国家基本药物”、“常用低价药”及2012年各旗县市卫生院自选50种药；二级医院使用甲类药品、“国家基本药物”、“常用低价药”的比例需在药品总费用的80%以上；三级医院甲类药品和“国家基本药物”、“常用低价药”使用比例需在药品总费用的60%以上。

5、一级医院不得使用目录外药品（可以使用上述自选50种药品）；二级医院目录外药品使用比例不得超过总费用的5%；三级医院目录外药品使用比例不得超过药品总费用的10%。

（二）、诊疗目录

1、诊疗目录中“部分补偿”的诊疗项目，按80%的标准纳入补偿基数。新诊疗技术收费需有物价管理部门批文并报盟合管中心审核备案。医院要严格控制检查次数，履行告知义务，并征得患者或家属签字同意。

2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置换材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料及高值医用耗材费用，一律使用国产材料，没有国产材料的方可使用进口材料。国产材料80%纳入补偿基数，进口材料50%纳入补偿基数。合资及未注明国产或进口材料的，按进口材料对待。

3、蒙中医诊疗项目  蒙中医服务项目包括针灸（干针、温针、火针等）、手法（推拿、复位等）、针刀、针刺、熏蒸、药浴、放血、沙疗、拔罐、敷疗、整骨术、震脑术、蒙中医刮痧、策格疗法、蒙医中医清肠术、心身医学等蒙医中医特色诊疗技术，及卫生部门确定的蒙中医药适宜技术和传统治疗方法，纳入新农合补偿范围。

4、使用1000元以上的医用耗材及500元以上的大型设备检查，由医院医保农合办进行审批，并每月上报所属合管中心。200元以上的检查阳性率指标不低于75%。

十一、新农合实行单病种我院标准是什么？

十二、新农合基金不予补偿的范围及限制补偿规定有哪些？

为规范新农合基金管理，现就新农合基金不予补偿及限制补偿的范围规定如下：

（一）、服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、救护车费等。

2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费等。

（二）、非疾病治疗项目类

1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

7、各种计划生育相关手术医疗费用。

（三）、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4、自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）、治疗项目类

1、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

4、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

5、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

6、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）、其他情形

1、对于有其它方责任的，因打架、斗殴、犯罪行为、自残、自杀、他伤、酗酒闹事、吸毒、戒毒、违章作业、性传播疾病、自然灾害等引发的诊疗项目不予补偿。无责任方的意外伤害另定。

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。超标准收费、自立项目收费、以及违反基本目录规定、药品超过规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金不予支付。

5、属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目（法律、法规规定应由责任方承担的医药费）。

6、自请医生、自购药品（包括指明索要药品），未经批准使用非目录药物等。

7、应该由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不列入新农合报销范围。其他政策规定费用优惠的医疗项目，先执行优惠政策，剩余部分再按新农合补偿政策补偿，合计补偿数不超过其实际支出费用。

（六）、不予支付费用的医疗服务设施范围