研究项目

名称

研究类型

药品□  器械□ 科研项目□  医疗技术□  其他□

研究实施起止时间

入组例数

研究设计： 

□随机    □分层    □双盲    □多中心研究    □安慰剂对照组    □治疗对照组       □交叉对照    □平行对照  □使用组织样本   □使用血、尿  □使用脑脊液 □其他

是否有生物样本或涉及人类遗传资源数据出本单位：□否 □是

外单位名称                         □国内单位  □国外单位  □国内含外资单位

项目负责人

手机：

主要研究者

                                    手机：    

承担科室（专业组）

研究范围

本院□  其他□

研究经费来源

□政府立项  □ 学会/协会  □医药企业  □其他 

我院参加形式

负责单位

其他单位伦理意见

有□                                                 无 □ 

主要研究者声明

我保证以上信息真实准确，承诺规范实施临床研究，保护受试者权益和安全，遵循我国相关法规/指南和医院相关要求；

我承诺不存在与我工作职责相冲突的任何个人经济利益或非经济利益以及任何直接或间接的义务和责任；

我承诺若涉及人类遗传资源数据出口或转运国内含外资单位、长期保藏人类遗传资源、国际合作中收集人类遗传资源（含不出口）、收集重要遗传家系或特定地区人群的人类遗传资源，或实施其他在规定报批范围内的活动，将在项目启动前及时向中国人类遗传资源管理办公室报批。

我承诺若申请项目有合作单位（含第三方服务公司）将如实报告，并与之签署合作协议。

以上如有失实，愿意承担相关责任。

主要研究者签名：                                日期：